X
تبلیغات
پرستاری86 بندرعباس - نوزاد طبیعی
آشنایی با دنیای علوم پزشکی با پرستاری 86 بندرعباس
 نوزاد طبیعی

به 28 روز اول پس از تولد دوران نوزادی اطلاق می شود(neonatal period). ان دوره زمان بسیار آسیب پذیر برای نوزاد است . به طوری که میزان مرگ ومیر در 24 ساعت اول حیات در بالاترین حد خود قرار دارد و 65دصد مرگهای زیر یک سال را شامل می شود.انتقال از زندگی داخل رحمی به زندگی خارج رحمی حادثه ای مهیج است که تغییرات فیزیو لوژیک قابل توجه وموثری را توسط نوزادجهت حفظ بقاء می طلبد.در پی انقباضات رحمی که اکسیژن رسانی به جنین را به طور متناوب کاهش می دهد وبه دنبال انتقال وی به حیات خارج رحمی ، نوزاد با محرک های بسیاری از قبیل نور ،سروصدا ،هوای سرد ،نیروی جاذبه ومحرک لمس برای اولین بار مواجه شده وبه طور همزمان تطابق های مهمی در دستگاه تنفسی، گردش خونوکنترل دمای بدن وسایر دستگاه ها ایجاد میشود  این تطابق ها برای سلامت بعدی نوزاد مهم عستند و باید توسط پرستار در زمان تولد تسهیل شوند.

تغییرات تنفسی :

شروع وتثبیت تنفس برای بقای نوزاد اهمیت دارد

اکثر نوزادان تنفس منظم ومداوم را ظرف 60 ثانیه پس از خروج کامل از بدن مادر بدست می آورند وتعدادی هم  اولین تنفس را به محض زایمان سر انجام میدهند. در سالهای اخیر مشخص شده است که جنین در شکم مادر هم حرکات تنفسی دارد که به نامfetal breathing مرسوم هستند و ممکن است که در تکامل سیستم تنفسی و ساختمان آلوئول ها نقش داشته باشند  اما تنفس از طریق جفت انجام می شود .درهنگام ترم 100 میلی لیتر مایع درون دستگاه تنفس نوزاد قرار دارد که در طول زایمان فشرده شدن دیواره قفسه سینه دربه خارج رانده شدن مقداری از این مایع کمک می کندو باقی مانده  آن توسط جریان خون وسیستم لنفاوتیک ریوی جذب می شود. اولین تنفس نوزاد تحت تأثیر هوای سرد بر صورت نوزاد تحریک می شود

 

 برای شروع تنفس نوزالد تئوری های مختلفی وجود دارد

1-               عده ای بالا رفتن گاز کربنیک در خون را محرک شروع تنفس می دانند

2-               بعضی کمبود اکسیژن خون نوزاد را محرک تنفسی می دانند

3-               تئوری دیگر این است که تنفس نوزاد ادامه حرکات تنفس داخل رحم است

اینکه تنفس دقیقا چگونه آغاز می شود هنوز روشن نیست. 

 

مهمترین عوامل موثر در شروع تنفس :

1محرک فیزیکال

2- محرک شیمیایی

3- محرک حسی

از محرکهای فیزیکی می توان به برداشته شدن فشار از روی قفسه سینه نوزاد ودر نتیجه خروج مایع از آلوئولهاو تهویه ریوی اشاره کرد اشاره کرد. عوامل شیمیایی شامل تغییرات گازهای خون نوزاد،کاهش فشار اکسیژن ، افزایش فشار دی اکسید کربن و کاهش ph، میباشندکه باعث تحریک مرکز تنفس در بصل النخاع می شود. محرک های حسی شامل گیرنده های حس درد ، لمس،نور،بو صدا واز همه مهمتر گیرنده های حرارتی (حس سرما)میباشد. تحریک گیرنده های حرارتی منجر به تحریک مرکز تنفس در بصل النخاع و تحریک تنفس میشود.  تنفس های منظم وطبیعی 60 ثانیه بعد از زایمان تثبیت می شود نوزادان بین 30 تا 60 تنفس در دقی قه انجام می دهند  که از نوع سطحی و شکمی هستند . به طور طبیعی 20 ثانیه وقفه در حین تنفس نوزاد مشاهده میشود ( وقفه بیش از 20 ثانیه  آپنه نامیده می شود وغیر طبیعی است )

تغییرات گردش خون:

این تغییرات تدریجی است. در زندگی جنینی تنها 10 درصد برون ده قلبی از به ریه ها فرستاده می شود . با اتساع ریه ها وپایین آمدن مقاومت عروق ریوی به علت ورود اکسیژن  به داخل رگهای ریوی  درنهایت تمام برون ده قلبی به ریه ها فرستاده می شود .و خون اکسیژن دار از ریه به سمت قلب چپ باز می گردد  وفشار دهلیز چپ را افزایش می دهد و فشار دهلیز راست کاهش می یابد زیرا جریان خون بند ناف قطع می شود . و در نتیجه ی این اختلاف فشار سوراخ بیضی بسته می شود  در روزهای اول زندگی بسته شدن سوراخ بیضی برگشت پذیر است به همین دلیل ممکن است درصورت بالا بودن مقاومت عروق ریوی رخ دهد ودر نتیجه موجب حملات سیانوز موقتی در نوزاد شود ، در زمانی که نوزاد گریه می کند  یا متحمل فشار ی می شود مثلا هنگام دفع ،امکان شیفت خون کم اکسیژن از سمت راست قلب به سمت چپ از طریق مجرا هایی که هنوز به طور کامل بسته نشده اند وجود دارد ،این مسئله باعث بروز یک سیانوز گذرا میشود که مهم نیست . مجرای شریانی .8 تا 10 ساعت بعد از تولد بسته می شود   بسته شدن آنتاتومیک آن چند ماه بعد رخ می دهد.به علت کندی جریان خون محیطی تاد 2-3 ساعت اول بعد از تولد انتهای اندام واطراف لب می تواند مختصری سیانوز شود . اگر بیشتر از این زمان به طول بیانجامد پاتولوژیک است . تعداد ضربان قلب نو.زاد 120 تا 140 ضربه در دقیقه است  که در زمان گریه به 180 و در زمان خواب به 100 ضربه در دقیقه می رسد.

 

تغییرات متابولیکی :

دستگاه گوارش برای جذب وهضم غذا توانایی کافی دارد اما به علت نقص در تولید آنزیم آمیلاز پلی ساکارید ها به خوبی جذب نمی شوند ، همچنین  نقص در تولید آنزیم لیپاز مصرف چربی ها را محدود میکند . مخصوصا چربیهای اشباع شده مثل چربی شیر گاو را به درستی هضم نمینماید. کبد ناقص ترین عضو سیستم گوارشی بعد از تولد است. پروتئین های پلاسما به خوبی ساخته نمی شوند و فاکتور های انعقادی هم به میزان کافی وجود ندارد . وهمین امر استعداد نوزاد به خونریزی را افزایش می دهد. به همین دلیل آمپول ویتامین k  بعد از تولد به نوزاد تزریق می گردد.میزان ذخیره گلیکوژن در موقع تولد کم است به همین دلیل مستعد هیپو گلیسمی است. که بایستی با شیر دادن مرتب به نوزاد از آن پیشگیری نمود. نوزاد دارای تعدادی غدد بزاقی می باشد اما اکثر آنها ترشحی ندارند . ظزفیت معده  نوزاد محدود ودر حدود 90 میلی لیتر است  و به دلیل حرکات پریستالتیسم زمان تخلیه شیر سریع است و معمولا در حدود 2/5-3ساعت معده خالی می شود.تغییرات در وضع مدفوع نشان دهنه تغییر در وضعیت گوارش می باشد. مدفوع اولیه نوزاد موکونیم نام دارد و سیاه متمایل به سبز است که ترکیبی از پیگما نهای صفراوی . سلول های اپیتلیال ، اسیدهای چرب ،موکوس ، خون و مایع آمنیوتیک می باشد . به ازای هربار شیر خوردن یک بار دفع دارد. 6بار دفع در روز طبیعی است

تغییرات آب و الکترو لیت:

در هنگام تولد 73 درصد وزن نوزاد را آب تشکیل می دهد . در دوران جنینی مایع خارج سلولی به مراتب بیشتر از مایع داخل سلولی است که بعد از تولد به زودی ایت نسبت تغییر می کند و حجم مایع داخل سلولی بیشتر می شود. میزان تبادلات 7 برابر بزرگسالن است ومتابولیسم 2برابر بالغین می باشد در نتیجه نوزاد دوبرابر بالغین در واحد وزن اسید تولید می کند  و.همین عامل موجب بروز اسیدوز سریع در نوزاد می شود. به علاوه کلیه نیز به حد کافی رشد نکرده و نمی تواد تغلیظ ادرار را به حد کافی انجام دهد و این عوامل موجب مستعد شدن نوزاد به دهیدرا تاسیون و اسیدوز می شود ..

خود ایمنی نوزاد :

تشکیل پادتن در بدن نوزادان تا سه ماهگی ممکن نیست به همین علت است که تا قبل از دو ماهگی تزریق واکسن برای نوزادان توصیه نمی شود به هر حال بدن  نوزاد تا دوماهگی حاوی آنتی بلدی هایی است که از مادر گرفته است که بیشتر برضد بیماری های فلج اطفال، سرخک ،سیاه سرفه،دیفتری ، سرخجه،وکزاز است و کمی هم بر ضد آبله مرغان وتبخال ساده

تغییرات سیستم خو نساز :

بستگی  میزان خون منتقل شده از جفت دارد ، هرچه ارتباط جنین و جفت دیر تر قطع شود نوزاد خون بیشتری دریافت می کند ، حجم خون در نوزادان ترم به طور متوسط در حدود 80-85 سی سی به ازاء هر کیلو گرم وزن  می باشد      بلا فاصله بعد از تولد حجم خون نوزاد 300 سی سی است و اگر بند ناف دیر تر قطع شود 100 سیسی به این مقدار اضافه می شود. در هر میلی لیتر مکعب 6میلیون گلبول قرمز وجوددارد. و هماتوکریت 52% است( هماتو کریت کمتر از 40 غیر طبیعی است ونشان دهنده خونریزی داخلی یا همو لیز شدن گلبول های خونی و کاهش غیر طبیعی حجم خون است  )،بعد از برقراری تبادل واقعی اکسیژن در ریه نوزاد  نیاز به اریترو سیت ها کاهش می یابد و بالاخره دطول سه ماه به حد اقل خود می رسد ، هموگلوبین طبیعی 20-15 گرم در دسی لیتر است

تاسن 6هفتگی به 12-11 گرم در هر صد میلیلیتر خون می رسد .گلبول های سفید خون در بدو تولد زیاد بوده و تقریبا 45000-15000در هر میلی لیتر مکعب می باشد و بیشتر از نوع چند هسته ای هستند . سطح ویتامین Kبه دلیل استریل بودن روده وعدم وجود فلور آن پایین است به همین دلیل انعقاد خون نیز ضعیف است .

تغییرات سیستم اسکلتی ماهیچه ای  :

در هنگام تولد سیستم استخوانی حاوی مقدار زیادی غضروف  نسبت به استخوان است به همین دلیل استخوان ها بسیار نرم و قابل انعطاف می باشند،مفاصل حالت الاستیکی داشته واین مسئله به عبور نوزاد از کانل زایمان کمک می کند. استخوان های سر نسبتا نرم می باشند و به هم جوش نخورده اند . حرکات نوزاد غیر هماهنگ می باشد  وکنترلی بر روی ماهیچه ها ندارد مثلا قادر به کنترل گردن و نگهداری سر نمی باشد  

تغییرات سیستم عصبی :

 وزن مغز نوزاد 25 درصد وزن مغز افراد بالغ است. سیستم عصبی به خوبی تکامل نیافته و اعصاب کاملا میلینه نشده اند .

مشخصات فیزیکی نوزاد :

پرستار باید با نشانه های طبیعی آشنا باشد تا قادر باشد نوزاد طبیعی از غیر طبیعی را تشخیص دهد

ظاهر نوزاد: یک نوزاد طبیعی فول ترم بلا فاصله بعد از تولد 3/5کیلو گرم وزن دارد تا روز سوم بعد از تولد 10% از وزن نوزاد کم می شود وزن پسران اندكي بيش از وزن دختران است . نوزاد هنگامی که کاملا دراز کشیده است به طول 48 -50سانتیمتر است (از فرق سر تا پاشنه پا). محیط دور سر نوزاد 33-35می باشد البته این اندازه بعد از تولد به علت پدیده مولدینگ و در هم فرو رفتن استخوان ها ی سر تاحدودی کاهش می یابد و در روزدوم تا سوم به حالت اولیه خود بر می گردد.اندازه سر نوزاد یک چهارم بدنش است . اندازه طبیعی دور سینه حدود 30/5-33سانتیمتر می باشد ( 2 تا3 سانتیمتر کوچکتر از سر است) اگر چنانچه خیلی کمتر از دور سینه باشد باید به میکرو سفالی مشکوک شد.و اگر بیش از 4 سانتی متر از دور سینه بزر گتر بود باید به هیدرو سفالی مشکوک شد

 

علایم حیاتی نوزاد :

 میزان طبیعی در جه حرارت در نوزادان حدود 36/6-37/5درجه سانتیگراد است وبستگی به فعالیت ،خواب ومحیط نوزاد دارد . درجه حرارت نوزاد باید از راه زیر بغل اندازه گیری شود.میزان تنفس نوزاد در حالت طبیعی 30 تا 60 تنفس در دقیقه است  ضربان قلب 120 تا 140 ضربه در دقیقه می باشد.. میزان فشار خون سیستولیک 70 میلیلیتر جیوه است که تا روز دهم به 100 میلی لیتر جیوه می رسد .

 

مراقبت های معمول بلا فاصله بعد از تولد در اتاق زایمان:

هنگامی که سر نوزاد متولد شد، موکوس اضافی را از دهان او به آرامی بایستی پاک کرد.باید مراقب بود که سوراخ بینی او لمس نشود  زیرا این عمل موجب رفلکس دم و کشیده شدن مواد به داخل نای را تحریک می کند .در صورت لزوم میتوان راه هوایی رابه کمک یک پوآر به آرامی تمیز کرد . به هر حال دهان وحلق باید قبل از بینی آسپیره شود . ساکشن  عمیق می تواند سبب تروما ،اسپاسم حنجره ویا برادی کاردی شود .بعد از کلمپ نمودن بند ناف آن را باقیچی جدا می نمایند . قبل از کلامپ نمودن بند ناف اگر نوزاد بالای سطح  رحم نگه داشته شود خون به جفت بر می گردد و اگر زیر سطح رحم باشد انتقال خون ازجفت به نوزاد به مقدار زیاد انجام می شود . که در هر دو حالت می تواند منجر به اختلال قلبی –ریوی شود. بعد باید نوزاد را خشک کرد و ضمن خشک کردن یک ارزیابی از وضعیت عمومی نوزاد به عمل آورد. یک دقیقه بعد از تولد

 سیستم آپگار در سال 1953 جهت ارزیابی وضعیت وشرایط فیزیکی نوزاد بعد ازتولد توسط دکتر ویرجینیا آپگار مطرح شد. موارد مورد ارزیای شامل :تعداد ضربان قلب، وضعیت تنفس ، تون عضله ، پاسخ رفلکسی به تحریک و رنگ بدن که براساس جدول برای آن نمره 0تا 2 را در نظر گرفت .

نمره2

نمره 1

نمره 0

علامت

بیش از صد ضربه

کمتر از 100 ضربه

فقدان

تعداد ضربان قلب

خوب یا درحال گریه فعال

آهسته ونامنظم

فقدان

تلاش تنفسی

حرکات فعال

مقداری خم نمودن اندامها

شل

تونسیته عضلانی

سرفه یا عطسه یاگریه

گریه ضعیف یا شکلک در آوردن

بدون پاسخ

پاسخ رفلکسی به تحریک

کاملا صورتی

بدن صورتی اندامها کبود

آبی یا رنگ پریده

رنگ پوست

 جدول ارزیابی نوزاد

 

به طور کلی آپگار دقیقه اول در ارتباط با میزان نیاز نوزاد به احیاء است وآپگار دقیقه 5 جهت پیشبینی صدمه مغزی به کار می رودیک شیر خوار با وضعیت خوب در هنگام تولد نمره 7 تا 10 می گیرد . نمره زیر 7 نشان می دهد که نوزاد به احیاء نیاز دارد .. نمره آپگار (0تا 2) معرف دپرسیون است  در این صورت باید بعد از تمیز کردن راه های هوایی نوزاد او را انتوبه کرده و اکسیژن 100 درصد را از طریق لوله تراشه به نوزاد بدهیم ، نوزاد را احیاءقلبی(120-100در دقیقه) کنیم و درجه حرارت بدن را حفظ نماییم.

درصورتی که نمره آپگار 3_4 باشدپس از ساکشن کردن راه هوایی نوزاد را خشک کرده و حرارت بدن وی را تأمیین نمود. سپس برای وی لوله تراشه گذاشته و اکسیژن را از این طریق به نوزاد میدهیم.

درنمره آپگار 5-7 پس از ساکشن کردن و خشک کردن نوزاد و تامین درجه  حرارت فازطریق ماسک به نوزاد اکسیژن می دهیم.

تطابق دمایی:

بعد از شروع تنفس تنظیم درجه حرارت  مهمترین عامل در زنده ماندن نوزاد است در دوران جنینی درجه حرارت نوزاد 2/5درجه از مادر بیشتر است در هنگام تماس با هوای سرد بیرون  درجه حرارت بدن ناگهانی افت می کند .. خشک و گرم کردن نوزاد و گذاشتن زیر گرم کننده های تابشی برای پیشگیری از افت بیش از حد حرارت لازم است و تحت این شرایط در عرض 8تا 12 ساعت حرارت بدن نوزاد تثبیت میشود ونوزاد قادر به تنظیم درجه حرارت است

عوامل متعددی در ازدست دادن حرارت نقش دارند :

الف- سطح بدن یک نوزاد نسبت به وزن وی سه برابر بزرگسالان است

ب- میزان متابولیسم به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن دوبرابر بزرگستلان است

ج- یک نوزاد دوسوم یک بزرگسال حرارت تولید می کند ولی دو برابر او حرارت از دست می دهد

د- نازک بودن چربی زیر پوستی  باعث اتلاف حرارت وی می شود

ت- مکانیزم لرزش در هنگام مواجهه با سرما در نوزادان ضعیف است بخصوص نوزاد نارس

پ-مرکز کنترل درجه حرارت بدن و سیستم گرئش خون به تکامل نهایی نرسیده اند و حرارت بدن به سرعت تحت تاثیر محیط قرار می گیرد.

تدابیر لازم

به همین دلیل باید حرارت محیط بین 24 تا 26 درجه سانتی گراد و رطوبت50%-35% باشد و همچنین پوشش بدن او باید بیش از بزرگسالان باشد.تماس نوزاد با مادر وقرار دادن او در زیر پوشش مادر تاحدی از بروز هیپو ترمی جلو گیری می کند . چون نوزاد نمی تواند برای ایجاد حرارت  از لرزیدن استفاده کند برای جبران حرارت ازدست رفته فعالیت متابولیکی را افزایش می دهد لذا نیاز های اکسیژنی وی به هنگام کاهش حرارت زیاد می شود . وانقباض عروقی نیز رخ می دهد  به این ترتیب کاهش خونرسانی ریوی و اسیدوز تنفسی ایجاد می شود.

پیشگیری از عفونت و صدمه:

محیط نوزاد باید حتی الامکان تمیز نگه داشته شود شستن دستها امری ضروری است . درصورتی که مادر پیش از زایمان ویتامین Kدریافت نکرده است ،نوزاد باید یک میلی گرم ویتامینKمحلول در آب دریافت کند. قطره چشمی به عنوان پرو فیلاکسی  برضد عفونت گنو ککی در چشم بیمار ریخته می شود،اطراف بند ناف باید کاملا با آب و صابون شسته و خشک شودو بر حسب دستو رالعمل بیمارستان می توان از الکل یا مواد ضد عفونی دیگر نیز استفاده کرد . هر گونه قرمزی اطراف بند ناف باید به دقت بررسی و گزارش شود تا درمان مناسب راساس کشت انجام شود. واکسن هپاتیتBدر 12 سلعت اول تولد به نوزادان تزریق می شود . چنانچه مادر مبتلا به هپاتیت Bباشد تا12 ساعت اول تولد ایمونوگلبولین  و در هفته اول بعد از تولد واکسن هپاتیت Bرا به نوزاد تزریق می کنند . BCGو قطره فلج اطفال نیز در بدو تولد تجویز می شود.پوش بدن نوزاد باید روزانه تعویض شود زیرا ورنیکس به طور خود بخود در طی 2تا 3روز اول بعد از تولد می ریزد و به لباس نوزاد می چسپد

بلا فاصله بعد از تولد یک سری آزماشها یی لازم است انجام شود که از طریق جریان خون بند نافی این آزمایشها انجام می شوند

1.     تعیینRHو گروه خون

2.     آزمایش direct combs بخصوص در نوزادانی که گروه خونی مادر آنها oوrhمنفی است

3.     آزمایش سرولوژی برای تشخیص سفلیس (vdrl)

4.     آزمایش قند خون

5.     تعیین مقدار هماتو کریت خون

معاینه نوزاد در هنگام تولد:

پس از معاینه اول که در اتاق زایمان صور ت می گیرد  در طی 24ساعت اول بعد از تولد معاینه کاملتری در حضور والدین انجام میشود تا اطمینان یابیم که حد اقل از نظر ظاهری نوزاد سالم است . در این معاینه باید به وجود ناهنجاری ها توجه کرد 

 

زردي نوزاد

 

يرقان فيزيولوژيك معمولا از پايان روز دوم زندگي شروع و در روزهاي چهارم و پنجم به حداكثر مقدار خود مي‌رسد و سپس به تدريج كاهش مي‌يابد. دلیل آن ناتوانی کبد در دفع بیلی روبین است

بطور كلي ميزان بيلي‌روبين كمتر از 12 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان با سن جنيني طبيعي و بيلي‌روبين كمتر از 14 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس، يرقان فيزيولوژيك ناميده ميشود. در صورتي كه مقدار بيلي‌روبين از مقادير ياد شده براي نوزادان طبيعي و نارس تجاوز كند، يرقان پاتولوژيك محسوب مي‌شود

ظاهر نوزاد

الف – تون ماهیچه ای : به طور طبیعی تون عضلات نوزاد خوب است و پوزیشن اندام ها به صور ت خم شده است . نباید نوزاد دارای تون عضلانی خیلی سفت یا شل باشد . در هنگام گریه شدیدا دست و پای خود را حرکت می دهد .

ب- ظاهر پوست رنگ پوست نوزاد طبیعی صورتی رنگ بوده و در زمان گریه کبودی های بنفش رنگی در پوست ظاهر می شود . آکرو سیانوز در چند ساعت اول بعد از تولد ،طبیعی بوده وبه تدریج برطرف می گردد . رنگپریدگی ،سیانوز،جاندیس،اکیموز،پتشیا مواردی غیر طبیعی هستند که بایستی گزارش شوند. به علت عدم ثبات گردش خون و جریان کند گردش خون عروق محیطی لکه های خال خال پوست (mottling) میتواند دیده شود .

ج –قوام پوست: به طور طبیعی پوست نوزاد صاف ، کشیده و نرم است در نوزادان نارس پوست ،نازک،ظریف وچروکیده بوده وژلاتینی به نظر می رسدو به سادگی دچار خونمردگی میشود.برروی پوست ماده سفید پنیری شکلی وجود دارد (ورنیکس کازوا) که در تنظیم درجه حرارت بدن نقش دارد . لانگو در نوزادان از بین رفته و یا توسط موهای کرکی جایگزین می شود . در نوزادان نارس لانگو روی سر،صورت،شانه و ابو را می پوشاند و ناخنها ناقص و رشد نیافته اند.

اریتما توکسیکوم(erythma toxicum): یک وضعیت پوستی با علت ناشناخته است  که به صورت بثورات قرمز رنگ  که گاهی تاولی می شوند و مایع شفافی در مرکز آن قرار دارد تظاهر می نمایند، باکتری ها در ایجاد آن نقشی نداشته و درمان خاصی ندارد

د- راش و پیگمانتاسیون: چوشهای سفید رنگی که در اثر بسته شدن غدد چربی بیشتر روی چانه وبینی نوزاد دیده می شودمیلیا نام دارد که یک تا دو هفته بعد از تولد از بین می روندروی باتکس وناحیه کمر گاهی نقاط کبود رنگی دیده می شود که(Mongolian spot) نامیده می شوندوتاحدود یک سالگی ویا تاحدود سن دبستان باقی می ماند . وجود همانژیوما بر روی پوست ناشی از تکثیر غیر طبیعی عروق خونی بوده وباید گزارش شود.

تورگور پوست : نوزادان ترم تورگور خوبی دارند و به محض آزاد کردن پوست سریعا به حالت اولیه بر می گردد و چروکیده نمی شود.

و- گریه : به طور طبیعی گریه نوزاد ترم با روح وسر زنده است . گریه تیز، ضعیف وهمراه با صدای خرخر غیر طبیعی میباشد .

سر نوزاد: شکل سر نوزاد بستگی به نوع زایمان دارد . اگر چنانچه نوزاد با حالت ورتکس به دنیا آمده باشد معمولا سر بیضی شکل است که در طی 1تا2 روز اول به حالت طبیعی خود بر می گردد. در پوزیشن بریج ویا در زایمان به روش سزارین سر کاملا گرد وقرینه است.

پدیده مولدینگ(molding)ممکن است روی دهد. فونتال یا ملاج قدامی لوزی شکل بوده و4-3سانتیمتر طول و3-2سانتیمتر عرض دارد  اگر بیشتر از این اندازه بود می تواند نشانه بیماری های کروموزومی ، هیپو تیرو ئیدیسم و هیدرو سفالی باشد. این فونتال تا18-12 ماهگی بسته می شو د. فونتال خلفی مثلثی بوده و در طی 12-8 هفتگی بسته می شود . در هنگام عطسه ، سرفه ویا افزایش فشار داخل مغزی ومننژیت نوزادی فونتالها برجسته می شوند . در دهیدراتاسیون و یا کاهش فشار داخل مغزی فونتال ها فرو رفته می شوند.

یک تورم ادماتوس(caput succedaneum) ممکن است بر روی قسمتی که نمایش جنین بوده است وجود داشته باشد ،که به علت فشار دهانه گردن رحم بر پوست سر نوزاد اس تو به طور خود بخود درعرض 24 ساعت ناپدید خواهد شد

وجود هماتوم (cephal hematoma) که خونریزی زیر ضریح استخوان سر است غیر طبیعی است  وممکن است 4-3 هفته باقی بماند، این برجستگی محدود به یک استخوان بوده و از سوچور ها عبور نمی کند

چهره:به طور طبیعی صورت نوزاد کوچک،گرد و قرینه است چانه به عقب برگشته است (receding chin)و در داخل گونه و بر روی لب فوقانی بالشتکهایی از چربی جهت مکیدن شیر وجود دارد(  fat pads). بدشکلی های ظاهری در صورت عمدتا به علت ناهنجاری های مادر زادی است مثل: چینهای گوشه چشم ، فاصله وسیع بین چشمها (بیش از 3 سانتیمتر) شکاف لب فوقانی ،شکاف کام، زبان بیرون زده و بزرگ،وجود کف زیاد در دهان که می تواند دلیل آترزی معده و فیستول تراشه و مری باشد.

چشمها: هرچشم باید جدا گانه مشاهد و بررسی شود . چشمهای نوزاد معمولا بسته هستند ، اگر نوزاد را بلند کنیم وبه آرامی به جلو وعقب خم کنیم به طور خود بخود چشمها را باز می کند .جهت معاینه چشم این عمل بسیار موثر تر از باز کردن چشمها با فشار است.چشمها پف آلود هستند وهماهنگی کامل با هم ندارند.

رنگ چشم در اغلب نوزادان آبی تا خاکستری می باشدکه به تدریج تغییر رنگ می دهد و در سه ماهگی رنگ چشم ثابت می شود. نوزاد در زمان گریه اشک ریزش ندارد زیرا غدد اشکی عملکرد خود را درچند هفته اول تا چند ماه اول ندارند. وجود ترشح چرکی در چشم غیر طبیعی است . red reflexباید بررسی شود ( در هنگام تاباندن نور به درون چشم باید لکه قرمز در ته چشم دیده شودکه نشانه عدسی شفاف است . اگر عدسی کدر باشد نشانه کاتارکت مادرزادی است( در این حالت لکه سفید دیده می شود).اندازه مردمک ها باید یکسان باشد ،اگر قطر قرنیه بزر گتر از یک سانتیمتر باشد احتمال گلوکوم مادر زادی مطرح می شود.که چشم گاوی نیز نامیده می شود که نیاز به مشاوره فوری  پزشکی است به طور طبیعی مردمکها رفلکس به نور دارند ولی ممکن است در دو چشم این رفلکس مساوی نباشد .

گوشها : به هنگام خم کردن گوش و رها کردن باید به حلت اولیه بر گردد که نشانه غضروف کامل گوش است .در بچه های نارس غضروف گوش کامل نیست و به حالت اول خود بر نمی گردد.. گوش نباید خیلی بزرگ باشد . سوراخ گوش باید باز باشد . چنانچه خط فرضی  را از گوشه چشم  امتداد دهیم تا بالای گوش محل اتصال لاله گوش به اسکالپ ختم شود ،محل گوش طبیعی بوده و چنانچه گوش پایین تراز این خط قرار گیرد می تواند نشانه ناهنجاری مادر زادی ویا مشکلات کلیوی در نوزاد باشد که اصطلاحا(low set ear) گفته می شود . زوائد پوستی گوش به صورت یکطرفه یا دوطرفه ممکن است وجود داشته باشد ، که اگر پایه دار باشد باید محکم از قاعده بسته شود تا گانگرن شود، با استفاده از اوتوسکوپ پرده صماخ را مشاهده و بررسی کرده وبه طور طبیعی خاکستری است . نوزاد با صدای بلند چشمک می زند (BLINKING)این کار جهت کنترل شنوایی نوزاد انجام می شود.

بینی :سوراخ های بینی باید قرینه باشد  ودیواره بینی در خطوسط قرار دارد. لرزش پره های بینی علامت دیس پنه در نوزاد می باشد.

دهان: دهان را می توان به راحتی با فشار بر زاویه فک باز نمود ه وزبان ، لثه کام را مشاهده نمود، به شکاف کام ولب شکری که اغلب همراه با بیماری های کروموزومی است باید توجه کرد

گردن:به طور طبیعی گردن کوتاه ، حجیم و کاملا متحرک وبدون توده است.در حرکات گردن نباید محدودیت باشد .وجود توده در گردن کوتاهی غیرطبیعی و همچنین انحراف گردن به یک سمت  از یافته های غیر طبیعی است.. درصورت انحراف گردن به یک سمت باید به نقایص مادر زادی و یا وجود هماتوم و اسپاسم عضله استرنو کلوئید ماستوئید شک کرد.

قفسه صدری: مشاهده قفسه ی صدری وشمارش حرکات تنفسی انجانم شود.در صورتی که حرکات تنفسی بیشتر از 60 یا کمتر از 30 تا در دقیقه باشد ،میتواند دلیل بیماری قلبی یا ریوی باشد. ریتم تنفس نوزادان نارس نامنظم است . در طی دم بخش قدامی قفسه سینه ، درحالی که شکم به طرف بیرون می آید به داخل کشیده می شود. که اگر نوزاد آرام و راحت بوده ورنگ بدن او خوب باشد ای حرکات متناقض(paradoxal movement) دال بر تهویه مناسب است. .تنفس همراه با زحمت وکوشش دلیل دیسترس تنفسی  پنومونی، ناهنجاریها یا اختلالات مکانیکی ریه است . صداهای قلبی باید طبیعی باشد وآریتمی ومرمر قلبی نباید سمع شود. سینه ها باید قرینه ، صاف باشند. در 3-2 روز اول سینه ها بزرگ بوده ودارای ترشح( witch milk) هستند  که به علت تغییرات هورمونی بوده ونباید برای خروج شیر آنها را فشار داد، فقط بایستی آنها راخشک وتمیز نگه داشت . به فاصله نوک پستان ها توجه شود زیرا زیاد بودن این فاصله می تواند با ناهنجاری های کروموزومی همراه باشد.

شکم: شکم نوزاد بیرون زده و برجسته و گرد است. کبد 3-2 سانتیمتر زیر دنده راست لمس می شود، اما نبایستی بزرگتر باشد، سر طحال ممکن است درربع فوقانی چپ لمس شود، کلیه ها هم در لمس عمقی در سطح ناف لمس می شوند ، هیچ علامت قرمزی ،سفتی ، ترشح بو دار و... در سطح ناف نباید وجود داشته باشد. . در 24 ساعت اول بعد از تولد خطر خونریزی و در 24 ساعت دوم خطر عفونت در بند ناف بیشتر است. 10 تا 7روز طول می کشد تا بند ناف خشک شود وبیفتد. به طور طبیعی سه رگ در بند ناف وجود دارد عدم وجود یکی از آنها با ناهنجاری های کلوی یا قلبی همراه است و بایستی به پزشک اطلاع داده شود.

اندام تناسلی : خروج ترشحات موکوسی ویا ترشحات خونی به مقدار خیلی کم از واژن می تواند طبیعی باشد  اماهیچ گونه هماتوم وخراشی نباید وجود داشته باشد ، پرده هیومن (human) بدون منفذ ممکن است باعث تجمع مایع در پشت آن در داخل رحم گردد ، در نتیجه توده ای در قسمت تحتانی شکم لمس می شود ، که در این صورت پزشک با برش جراحی به شکلtپرده را پاره کرده و منجر به خروج ترشحات می شود. در نوزادان پسر باید مجرای پیش ابراه در رأس آلت تناسلی باز شود ، درصرت مشاهده هیپوزپدیاز (مجرای پیشابراه در زیر پنیس بازشده)واپیز پدیاز(مجرای پیشابراه روی پنیس باز شده ) باید به اختلالات کروموزومی شک کرد . هر دو بیضه باید در کیسه اسکروتوم باشند ، پوست سر آلت تناسلی به طور طبیعی محکم وچسپیده به سر آلت است ونبایستی آن را کنار زد

پشت بدن :ستون فقرات مستقیم ، انعطافپذیر وبدون توده است.وجود هرنوع توده ای در پشت ویا وجود تودهای مو بر روی مهره های ناحیه لومبوساکرال  در نوزادان ترم احتمال اسپینا بیفیدا را مطرح می کند .

اندام ها: به طور طبیعی اندامها متقارن وهم اندازه هستند . انگشتان دست وپا از نظر سایز و شکل و تعداد باید بررسی شود . سین داکتلی( چسپندگی انگشتان و وجود پرده بین انگشتان) و پلی داکتلی ( وجود انگشت اضافه ) وخطوط غیر طبیعی کف دست از نکات غیر طبیعی در معاینه می باشند.مفصل لگن تمام نوزادان باید جهت رد نمودن در رفتگی مادرزادی بررسی کرد . پاها باید از نظر پا چنبری و سایر نقایص مادرزادی باید مشاهده نمود.

سیستم عصبی : سیستم عصبی نوزاد در هنگام تولد کاملا تکامل نیافته است ولی درحدی میباشد که بتواند زندگی خارج رحمی را تحمل کند . در ابتدا اعصاب محیطی بدون میلین می باشند و به مرور میلین دار می شوند. عملکرد سیستم عصبی نوزاد به صورت غیر اردی و. رفلکسی می باشد . به عبارت دیگر نوزاد کنترلی بر حرکات انجام شده ندارد.وجود رفلکسهای نوزادی نشانه سلامت عصبی وی است ،تضعیف رفلکسها در نوزاد نشانه صدمه عصبی می باشد

رفلکس مکیدن و جستجو(sucking rooting)

در رفلکس جستجواگر به گونه یا گوشه لب شیئی را  تماس دهیم نوزاد سرش را به طرف عامل تحریک بر می گرداند ، معمولا این رفلکس در 4-3 ماهگی ناپدید می شود ممکن است تا 12 ماهگی نیز باقی بماند

در رفلکس مکیدن اگر گونه ،لب یا گوشه دهان نوزاد را لمس کنیم نوزاد سر خود را به طرف محرک بر می گرداند و دهان خود را باز کرده و شروع به مکیدن شئ می کند این رفلکس بعد از یک سالگی از بین می رود

این رفلکس در صورت صدمه مغزی ، عدم رشد مغزی ،بی حالی وخواب آلودگی می تواند از بین برود

رفلکس چنگ زدن (grasping)

اگر چنانچه انگشت خود را در کف دست شیر خوار قرار دهیم  شیر خوار برای لحظاتی آن را محکم نگه می دارد . این رفلکس بعد از 3ماهگی از بین می رود وارادی می گردد این رفلکس در پا نیز وجود دارد  وقتی کف پای نوزاد را لمس کنیم  کف پای خود را جمع می کند ه در 8تا 10 ماهگی از بین می رود

رفلکس مورو(Moro)

اگر شیر خواری را در وضعیت نیمه قائم قرار دهیم وبرای لحظه ای کوتاه زیر سر او را رها کنیم ومجددا نگاه داریم شیر خوار دست و پای خود را باز کرده و از بدن دور می کند و انگشت شست و اشاره را به صورت cدر می آورد  ومجددا دست وپارا جمع کرده وبه بدن نزدیک می کند . این رفلکس در 4-3 ماهگی از بین میرود ،عدم وجود این رفلکس نشانه ضایعه داخل مغزی یا نارس بودن نوزاد می باشد . این رفلکس به صورت دو طرفه است وچنانچه به صورت یکطرفه مشاهده شود می تواند به دلیل شکستگی ترقوه ، استخوان بازو وکشیدگی و پارگی عصب بازویی یا عصب مدیان باشد.

رفلکس تونیک کردن(tonic neck)

 چنانچه نوزادی را که به پشت خوابیده ،سر اورا به طور ناگهانی به یک طرف برگردانیم نوزاد دست وپای سمت چرخش را کاملا باز کرده ودست وپای مقابل را جمع می کند این فلکس در 6-5 ماهگی ازبین میرو د

رفلکس راه رفتن (رقصیدن)(dancing or stepping)

 اگر زیر بغل نوزاد را گرفته و نوزاد را به حالت قائم آویزان نگاه داریم پاهای خود را مانند گام برداشتن به حرکت در می آمرد ،این رفلکس در دوماهگی ازبین می رود . اگر این گام برداشتن نامتقارن باشد می تواند دلیل صدمه  عصبی و یا شکستگی استخوان های بلند پا باشد .

رفلکس برون اندازی (extrusion)

 اگر ماده ای بر روی قسمت قدامی زبان  شیر خوار قرار داده شود  شیر خوار با تف کردن ماده را به بیرون می اندازد ، این رفلکس در بدو تولد وجود داشته وتا چهار ماهگی ادامه می یابد

رفلکس بابنسکی(babinsky)

اگر چنانچه کنار خارجی کف پای نوزاد را باشئ نسبتا تیز یا ناخن تحریک کنیم ،در حالت طبیعی نوزاد شست و سایر انگشتان  پای خود را باز می کند . در صورت عدم تکامل تکامل سیستم عصبی مرکزی نوزاد قادر به انجام این منمی باشد . عدم رفلکس نشانه ضربه مغزی است ، این رفلکس بعد از یک سالگی از بین می رود

 

رفلکس های محافظتی (protective)

این رفلکسها تا پایان عمر باقی می مانندو شامل:

1-  رفلکس پلک زدن (blinking): اگر چنانچه با نور چراغ قوه ویا وسیله دیگری نور را به داخل چشمان نوزاد بتابانیم  نوزاد سریعا چشم هایش را با بستن پلک ها یا پلک زدن محافظت کند

2-   رفلکس عطسه وسرفه (sneeze cough) اگر ماده خارجی وارد راه های هوایی فوقانی شود نوزاد با عطسه آن  را خارجئ میکند وچنانچه ماده خارجی وارد راه هوایی تحتانی شود با سرفه راه هوایی تنفسی پاک میگردد.

3-    رفلکس خمیازه کشیدن (yawn): با این رفلکس اکسیژن اضافه وارد کیسه های  هوایی  نوزاد می شود

4-  رفلکس بلعیدن(swallowing) : این رفلکس توأم با رفلکس مکیدن است ، غذایی که به قسمت خلفی دهان می رسد بلعیده می شود

رفلکس مردمک (papillary): هنگامیکه نوری به طرف مردمک چشم تا بانده شود در پاسخ به این عمل مردمک ها تنگ می شوند . 

|+| نوشته شده توسط احمد درو یشی در پنجشنبه بیست و چهارم تیر 1389  |
 
 
بالا